Если вы заболели COVID-19

Интересное и полезное, на мой взгляд, интервью с главным инфекционистом Минска и доцентом кафедры инфекционных болезней БГМУ Никитой Соловьем - "Все о лечении COVID-19: нужно ли сбивать температуру, пить антибиотики и почему важно вовремя лечь в стационар".

Там все интервью имеет смысл прочитать, но вот выдержки, которые мне показались особенно важными.

— В прошлом интервью вы рассказывали: примерно 80 процентов людей переносят коронавирусную инфекцию в легкой форме, около 20 процентов — в более тяжелой, а 5 процентов попадут в реанимацию. По каким признакам врачи в принципе определяют: это легкая форма, это — осложненная, а вот это — тяжелая?

— Прежде всего — по наличию дыхательной недостаточности. Простейший метод ее определить — измерить сатурацию пульсоксиметром.

Лучше всего пользоваться медицинскими сертифицированными девайсами. Их можно купить в обычной аптеке. Если такое устройство есть дома, то человек пожилого возраста с факторами риска может отслеживать свое состояние каждые шесть часов. Если он видит, что значение насыщенности крови кислородом начинает снижаться, это повод быстро обратиться за медицинской помощью, даже если до запланированного врачом повторного осмотра еще несколько дней.

Клинически нас всегда настораживает очень высокая температура, которая плохо сбивается жаропонижающими. Скажем, у большинства людей прием парацетамола или ибупрофена должен приводить к снижению температуры. Если мы видим, что человек использует адекватные дозы, но температура не снижается, это может говорить о тяжелом течении COVID-19.

Важно обращать внимание и на признаки гипоксии, когда человеку начинает не хватать кислорода. Не обязательно это выражается явной одышкой, когда он не может стоять, у него активизируется вспомогательная дыхательная мускулатура, как показывают в фильмах. Это уже далеко зашедшие случаи. Первые признаки могут проявлять себя в виде головокружения, невозможности совершать привычные нагрузки, упорного сухого кашля, который не проходит. Чтобы эти моменты не пропустить, нужно о них знать.

...

Когда к нам обращается пациент из группы риска, мы смотрим: одышки нет, артериальное давление нормальное, частота сердечных сокращений в пределах нормы, сатурация — 98 процентов. Но мы видим: у пациента ИМТ — выше 30 и сахарный диабет второго типа. Такого человека мы должны оставить в стационаре, потому что даже при изначально легком течении заболевания пройдет 7−8 дней — и он может начать прогрессивно ухудшаться. Если мы вовремя не «поймаем» фазу ухудшения и не вмешаемся, в дальнейшем пациент может стать реанимационным.

При этом наша стратегия должна заключаться в том, чтобы не допустить попадания пациента в реанимацию. Это можно сделать на уровне отделений стационаров. Главное, своевременно госпитализировать человека.

— Госпитализировать своевременно — это когда?

— Как правило, в первую неделю от начала симптомов. Максимум — в начале второй. Потому что критический период, или гипервоспалительная фаза болезни, наступает на 8−12 сутки. Если мы видим, что пациент вышел на данную фазу, нам обязательно нужно вмешаться. Возможности вмешательства непрерывно расширяются. У нас появляется все больше опыта, специальных лекарственных средств, которые позволяют рано купировать эту фазу. Как только мы стабилизируем пациентов, они начинают улучшаться и, следовательно, не попадают в реанимационное отделение.

...

— На сегодня течение заболевания условно делится на три фазы. Первая — начальная — так называемый гриппоподобный синдром. Он может длиться до семи дней и сопровождается температурой, болью в мышцах и суставах, слабостью, головными болями, может быть покашливание, боли в горле, тошнота, рвота и диарея. У большинства начальная фаза заканчивается полным выздоровлением.

Часть пациентов переходит в легочную фазу — примерно 15−20 процентов, о которых мы уже говорили. У них проявляются признаки дыхательной недостаточности, то есть начинает снижаться уровень сатурации, возникает непереносимость ранее обычных для человека физических нагрузок, повышается частота дыхания, кашель становится более выраженным. Таких пациентов, как правило, госпитализируют с коронавирусными пневмониями, и они начинают получать различные варианты лечения.

И часть пациентов переходит в третью, гипервоспалительную фазу. Она наиболее опасна, обычно начинается на 8−12 день от даты проявления первых симптомов. Суть ее в том, что вирус индуцирует чрезмерный ответ иммунной системы, который начинает повреждать наши органы и ткани. То есть уже не вирус вызывает проблемы, а иммунная система человека, которая таким необычным образом реагирует на него. Это так называемый синдром цитокинового шторма.

Очень важно этот период не пропустить. В эту фазу мы используем препараты, которые подавляют функции отдельных звеньев нашей иммунной системы и не позволяют ей разрушить организм.

— Один из простейших выводов, который можно сделать из ваших слов: обязательно нужно обращать внимание на появление первых симптомов и запоминать этот день. Верно?

— Да, и после этого обращать внимание на критический период с 8-го по 12-й день, особенно если есть факторы риска. Если в эти дни есть малейшие подозрения, что состояние начинает ухудшаться, — сразу обращаться к врачу.

— Читала такое наблюдение, что якобы коронавирусная инфекция интенсивно проявляет себя первые пять дней, а затем берет паузу. И человеку кажется, что вроде как наступает выздоровление. Такое бывает?

— Мы встречаем таких пациентов, у которых наблюдается период мнимого улучшения. Первые несколько дней у них лихорадка, интоксикация, а затем кажется, что человек выздоравливает. Но потом вновь появляется высокая температура и признаки дыхательной недостаточности. Такое повторное повышение температуры должно насторожить. Если какое-то количество дней все было хорошо, а затем стало плохо — лучше обратиться к врачу. Он объективно сможет оценить состояние пациента.

— Какие дни считаются критическими и важными?

— С 8-го по 12-й. Большинство пациентов начинают испытывать ухудшение состояния в среднем на десятый день.
Начиная с весны через нас прошли сотни пациентов. И примерно у 95 процентов состояние начинало ухудшаться на 9−10 сутки.

...

— Какая сатурация считается нормальной, а какая — отклонением от нормы?

— У некоторых пациентов она может быть изначально пониженной, например, из-за обструктивной болезни легких или патологического ожирения. Тогда и при 90−92 процентах человек может чувствовать себя обычно, некоторые — даже при 88%.

Но в целом для здорового человека показатели сатурации в состоянии покоя должны быть выше 94 процентов.

Если человек заболел COVID-19, его сатурация была 97−98 процентов, а затем в какой-то из дней она опускается до 93, однозначно стоит обратиться к врачу.

...

— Можно или нельзя сбивать температуру при коронавирусной инфекции?

— Инфекционисты обычно советуют до 38,5 не сбивать, но только если пациент хорошо переносит повышенную температуру. Бывают разные ситуации. Например, у пациента с сердечной недостаточностью даже повышение до 37,5 вызывает существенное ухудшение общего состояния. В таком случае незачем мучить пациента.

Абсолютных границ «вот до этих цифр не трогайте» нет. Все очень индивидуально. Высокая температура на протяжении длительного времени плоха тем, что пациенты обезвоживаются. Они теряют много жидкости, адекватно не пьют, и это приводит к сгущению крови, когда возрастает относительное количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. А это важнейший фактор тромбообразования.

...

— Одно из осложнений, которого многие опасаются, — развитие пневмонии. А можно ли вирусную пневмонию назвать пневмонией?

— Более правильно говорить о пневмоните. Пневмония чаще всего подразумевает бактериальное поражение легких. Кстати, эта терминологическая путаница привела к тому, что многим пациентам стали назначать антибиотик.

На самом деле большинство пациентов с COVID-19 не нуждается в антибактериальной терапии. Антибиотики на вирус не действуют.

У себя в стационаре рутинно мы не назначаем антибиотик, даже реанимационным пациентам. Делаем это, только если видим присоединение бактериальной инфекции.

— Почему врачи все равно продолжают назначать их?

— Потому что на амбулаторном этапе есть проблема с исключением бактериальной инфекции. Врач сомневается: вдруг здесь есть бактериальный компонент? Клинически дифференцировать это невозможно, нужны дополнительные маркеры (например прокальцитонин крови — специфический маркер бактериальной инфекции).

— В стационарах антибиотик не назначается?

— Стараемся назначать по минимуму. У нас с этим ситуация неплохая. В некоторых стационарах мы видим, что врачи боятся и злоупотребляют антибиотиком, особенно если у них нет доступа к исследованию прокальцитонина и других биохимических маркеров бактериального воспаления. Это, скорее, психологическая проблема для доктора. «Как это, у человека пневмония, а я не назначил антибиотик».

...

— На какой день может развиться вирусная пневмония, или, правильнее сказать, пневмонит?

— На самом деле при коронавирусной инфекции она есть практически у всех в той или иной степени. Если делать КТ даже у бессимптомных носителей вируса, «матовые стекла» могут быть обнаружены в нескольких сегментах легких, но это никак не скажется на состоянии пациента. Если бы он не сделал КТ, то благополучно перенес бы это состояние на ногах и дополнительно ничем не лечился. Бывает, врачи описывают 50 процентов поражения легких в виде «матового стекла», но пациент переносит это состояние на своих ногах с симптоматикой острой респираторной инфекции. Нет прямой корреляции, что процент вовлечения легких обязательно сказывается на состоянии человека. У нас есть коллеги, которым по КТ описывали даже 80 процентов повреждения легких. При этом они болели легко и успешно пролечились амбулаторно.

— Тем не менее в результатах обследования компьютерным томографом пишут: КТ — 0, 1, 2, 3, 4, где цифры обозначают степень поражения. Не стоит этого пугаться?

— Объем поражения не напрямую коррелируется с тяжестью. «Матовые стекла» — это просто изменения прозрачности легочной ткани. Они есть почти у всех в той или иной степени. А вот если мы видим признаки консолидации легочной ткани, определенные паттерны поражения легких, по ним уже можно говорить о тяжести поражения.

— У людей, которые перенесли COVID-19 с пневмонитом, через сколько времени эти «матовые стекла» исчезают?

— Еще прошло мало времени, чтобы говорить о четких границах. Но мы знаем, что патологические отклонения могут остаться на КТ до трех-шести месяцев. Поэтому никакие контрольные рентгенологические исследования пациентам после выздоровления не нужны.

...

— Тем, кто болеет в легкой форме, иногда сложно понять: как это — ничем не лечиться и просто пить побольше жидкости? Некоторые принимают противовирусные, иммуномоделирующие препараты. Стоит так делать?

— При легком течении инфекционисты назначают обильное питье и жаропонижающее при температуре. Все остальное — только в стационаре. Мы не рекомендуем принимать антибиотики и тем более использовать глюкокортикостероиды амбулаторно.

Витамин С, D и добавки в виде цинка — это то, что входит в рекомендации для пациентов во многих штатах США. Есть исследования по другим респираторным инфекциям, которые показывают, что эти витамины и микроэлементы ускоряют выздоровление. По коронавирусу такие исследования только появляются. Но витамины в разумных дозах точно не повредят.

— Противовирусные — не пьем?

— Нет противовирусных средств, которые можно использовать амбулаторно с доказанной эффективностью.

— А иммуномодулирующие препараты?

— То же самое. Доказательная база по ним крайне скудная. Эти препараты неизвестны западнее нашей границы. Они распространены на постсоветском пространстве, и в основном все данные по ним известны из исследований, которые проводили их производители, что вызывает сомнения в объективности.